Được định nghĩa là tổn thương các mạch máu nhỏ, bệnh lý vi mô được quan sát thấy trong các bệnh lý khác nhau. Nó có thể gây ra đau khổ ở các cơ quan khác nhau, với những hậu quả rất khác nhau tùy thuộc vào việc nó có liên quan đến bệnh tiểu đường (bệnh tiểu đường) hay với hội chứng bệnh vi mạch huyết khối. Suy cơ quan (mù, suy thận, tổn thương đa cơ quan, v.v.) được quan sát thấy trong những trường hợp nghiêm trọng nhất và trong trường hợp điều trị chậm trễ hoặc thất bại.

Định nghĩa

Bệnh vi mô được định nghĩa là tổn thương các mạch máu nhỏ, và đặc biệt hơn là các tiểu động mạch và mao mạch tiểu động mạch cung cấp cho các cơ quan. Nó có thể xảy ra trong các điều kiện khác nhau:

• Bệnh tiểu đường là một biến chứng của bệnh tiểu đường loại 1 hoặc 2. Tổn thương mạch thường nằm ở mắt (bệnh võng mạc), thận (bệnh thận) hoặc thần kinh (bệnh thần kinh). Do đó, nó có thể gây tổn thương thị lực dẫn đến mù lòa, suy thận, hoặc thậm chí là tổn thương thần kinh.
• Bệnh vi huyết khối là một thành phần của một nhóm bệnh, trong đó các mạch nhỏ bị tắc nghẽn bởi cục máu đông (hình thành các tập hợp các tiểu cầu trong máu). Nó biểu hiện trong các hội chứng khác nhau liên quan đến bất thường về máu (lượng tiểu cầu và hồng cầu thấp) và suy một hoặc nhiều cơ quan như thận, não, ruột hoặc tim. Các dạng cổ điển nhất là ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, hoặc hội chứng Moschowitz, và hội chứng urê huyết tán huyết. 

Nguyên nhân

Bệnh lý tiểu đường

Bệnh tiểu đường là kết quả của việc tăng đường huyết mãn tính gây tổn thương các mạch. Những tổn thương này xuất hiện muộn, chẩn đoán thường được thực hiện sau 10 đến 20 năm tiến triển của bệnh. Tất cả đều xảy ra sớm hơn khi lượng đường trong máu được kiểm soát kém bằng thuốc (glycated hemoglobin, hoặc HbA1c, quá cao).

Trong bệnh võng mạc tiểu đường, lượng glucose dư thừa đầu tiên dẫn đến các vi mạch cục bộ. Các mạch giãn nhỏ sau đó được tạo ra ở thượng nguồn (vi mạch), dẫn đến xuất huyết nhỏ (xuất huyết võng mạc dạng lỗ). Tổn thương mạch máu này dẫn đến sự xuất hiện của các vùng võng mạc được tưới tiêu kém, được gọi là vùng thiếu máu cục bộ. Ở giai đoạn tiếp theo, các mạch bất thường mới (tân mạch) tăng sinh trên bề mặt võng mạc theo kiểu vô chính phủ. Ở thể nặng, bệnh võng mạc tăng sinh này gây mù lòa.

Trong bệnh thận do đái tháo đường, bệnh vi mô gây ra các tổn thương trong các mạch cung cấp các cầu thận của thận, cấu trúc dành riêng cho việc lọc máu. Thành mạch suy yếu và tưới tiêu kém cuối cùng làm suy giảm chức năng thận.

Trong bệnh thần kinh do đái tháo đường, tổn thương dây thần kinh là kết quả của bệnh vi mạch, kết hợp với tổn thương trực tiếp các sợi thần kinh do dư thừa đường. Chúng có thể ảnh hưởng đến các dây thần kinh ngoại vi, nơi kiểm soát các cơ và truyền cảm giác, hoặc các dây thần kinh trong hệ thống thần kinh tự chủ điều khiển hoạt động của các phủ tạng.

Huyết khối vi mạch

Thuật ngữ bệnh vi mạch huyết khối chỉ các bệnh có cơ chế rất khác nhau mặc dù có những điểm chung, nguyên nhân của chúng không phải lúc nào cũng được biết đến.

Huyết khối Ban xuất huyết giảm tiểu cầu (TTP) thường có nguồn gốc tự miễn dịch. Cơ thể tạo ra các kháng thể ngăn chặn chức năng của một loại enzym có tên là ADAMTS13, loại enzym này thường ngăn chặn sự kết tụ của các tiểu cầu trong máu. 

Trong những trường hợp hiếm hơn, có sự thiếu hụt vĩnh viễn ADAMTS13 có liên quan đến đột biến di truyền.

Hội chứng tăng urê huyết tán huyết (HUS) dẫn đến phần lớn các trường hợp bị nhiễm trùng. Các chủng vi khuẩn khác nhau tiết ra một chất độc gọi là shigatoxin, chất này tấn công các mạch máu. Nhưng cũng có những HUS di truyền, liên quan đến ung thư, nhiễm HIV, cấy ghép tủy xương hoặc dùng một số loại thuốc, đặc biệt là thuốc chống ung thư.

Chẩn đoán

Việc chẩn đoán bệnh lý vi mô chủ yếu dựa vào khám lâm sàng. Bác sĩ có thể thực hiện các cuộc kiểm tra khác nhau tùy thuộc vào bối cảnh xảy ra và các triệu chứng, ví dụ:

• Fundus hoặc chụp mạch để phát hiện và theo dõi bệnh võng mạc tiểu đường,
• xác định vi albumin trong nước tiểu; xét nghiệm creatinine trong máu hoặc nước tiểu để theo dõi chức năng thận,
• công thức máu để kiểm tra mức độ thấp của tiểu cầu và hồng cầu trong máu,
• tìm kiếm các bệnh nhiễm trùng,
• hình ảnh (MRI) cho tổn thương não

Những người liên quan

Bệnh tiểu đường tương đối phổ biến. Khoảng 30 đến 40% bệnh nhân tiểu đường bị bệnh võng mạc ở các giai đoạn khác nhau, hoặc khoảng một triệu người ở Pháp. Nó là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa trước 50 tuổi ở các nước công nghiệp. Bệnh tiểu đường cũng là nguyên nhân hàng đầu của bệnh thận giai đoạn cuối ở châu Âu (12 đến 30%), và ngày càng có nhiều bệnh nhân tiểu đường loại 2 cần điều trị lọc máu.

Bệnh lý vi huyết khối ít phổ biến hơn nhiều:

• Tần suất PPT được ước tính là từ 5 đến 10 trường hợp mắc mới trên một triệu dân mỗi năm, trong đó nữ giới chiếm ưu thế (3 nữ mắc và 2 nam). PTT di truyền, được quan sát thấy ở trẻ em và trẻ sơ sinh, là một dạng bệnh vi mạch huyết khối rất hiếm gặp, chỉ có vài chục trường hợp được xác định ở Pháp.
• Tần suất của SHU có cùng thứ tự với tần suất của PPT. Trẻ em là mục tiêu chính của các bệnh nhiễm trùng gây ra ở Pháp, HUS ở người lớn thường gặp hơn do nhiễm trùng mắc phải khi đi du lịch (đặc biệt là do tác nhân gây bệnh lỵ).

Yếu tố nguy cơ

Nguy cơ mắc bệnh tiểu đường có thể tăng lên do các yếu tố di truyền. Tăng huyết áp động mạch và nói chung là các yếu tố nguy cơ tim mạch (thừa cân, tăng nồng độ lipid trong máu, hút thuốc lá), có thể là những yếu tố làm trầm trọng thêm.

PPT có thể được thúc đẩy khi mang thai.

Bệnh lý tiểu đường

Các triệu chứng của bệnh vi mô tiểu đường được đặt ra một cách ngấm ngầm. Sự tiến hóa là im lặng cho đến khi xuất hiện các biến chứng:

• rối loạn thị lực liên quan đến bệnh võng mạc,
• mệt mỏi, các vấn đề về tiết niệu, huyết áp cao, giảm cân, rối loạn giấc ngủ, chuột rút, ngứa, v.v. trong trường hợp suy thận,
• đau, tê, yếu, cảm giác nóng rát hoặc ngứa ran đối với bệnh thần kinh ngoại vi; bàn chân của bệnh nhân tiểu đường: nhiễm trùng, loét hoặc phá hủy các mô sâu của bàn chân với nguy cơ cao bị cắt cụt chi; các vấn đề tình dục, rối loạn tiêu hóa, tiết niệu hoặc tim khi bệnh thần kinh ảnh hưởng đến hệ thần kinh tự chủ…

Huyết khối vi mạch

Các triệu chứng rất đa dạng và thường khởi phát.

Sự suy giảm mức độ tiểu cầu trong máu (giảm tiểu cầu) trong PTT gây chảy máu, được biểu hiện bằng sự xuất hiện của các đốm đỏ (ban xuất huyết) trên da.

Thiếu máu liên quan đến số lượng hồng cầu thấp có thể biểu hiện như mệt mỏi nghiêm trọng và khó thở.

Đau các cơ quan rất khác nhau nhưng thường đáng kể. Trong một số trường hợp nặng, có thể ngay lập tức bị giảm thị lực, suy giảm các chi, thần kinh (lú lẫn, hôn mê, v.v.), rối loạn tim hoặc tiêu hóa, v.v ... Liên quan đến thận nói chung là vừa phải trong PTT, nhưng có thể nặng trong HUS. Các vi khuẩn gây ra HUS cũng là nguyên nhân của đôi khi tiêu chảy ra máu.

Điều trị bệnh tiểu đường

Điều trị bệnh tiểu đường

Điều trị nội khoa đối với bệnh tiểu đường có thể trì hoãn sự khởi phát của bệnh vi mạch và hạn chế hậu quả của tổn thương mạch. Nó dựa trên các biện pháp vệ sinh và ăn uống (chế độ ăn uống thích hợp, hoạt động thể chất, giảm cân, tránh thuốc lá, v.v.), theo dõi lượng đường trong máu và thiết lập một loại thuốc điều trị thích hợp (thuốc chống tiểu đường hoặc insulin).

Quản lý bệnh võng mạc tiểu đường

Bác sĩ nhãn khoa có thể đề nghị điều trị quang đông bằng laser nhắm vào các tổn thương sớm của võng mạc để ngăn chúng tiến triển.

Ở giai đoạn nặng hơn, phương pháp đông máu quanh võng mạc (PPR) nên được xem xét. Việc điều trị bằng laser sau đó liên quan đến toàn bộ võng mạc, ngoại trừ điểm vàng chịu trách nhiệm về thị lực trung tâm.

Trong các thể nặng, điều trị phẫu thuật đôi khi là cần thiết.

Quản lý bệnh thận do đái tháo đường

Ở giai đoạn bệnh thận giai đoạn cuối, cần phải bù đắp các rối loạn chức năng của thận bằng cách lọc máu hoặc dùng đến phương pháp ghép (ghép) thận.

Quản lý bệnh thần kinh do tiểu đường

Các nhóm thuốc khác nhau (thuốc chống động kinh, thuốc chống co giật, thuốc chống trầm cảm ba vòng, thuốc giảm đau opioid) có thể được sử dụng để chống lại cơn đau thần kinh. Các phương pháp điều trị triệu chứng sẽ được cung cấp trong trường hợp buồn nôn hoặc nôn, rối loạn vận chuyển, các vấn đề về bàng quang, v.v.

Huyết khối vi mạch

Bệnh vi mạch huyết khối thường biện minh cho việc thiết lập điều trị cấp cứu trong một đơn vị chăm sóc đặc biệt. Trong một thời gian dài, tiên lượng bệnh khá ảm đạm vì không có phương pháp điều trị phù hợp và chẩn đoán không hiệu quả. Nhưng những tiến bộ đã được thực hiện và bây giờ cho phép chữa bệnh trong nhiều trường hợp.

Điều trị nội khoa bệnh vi mạch huyết khối

Nó chủ yếu dựa trên trao đổi huyết tương: một máy được sử dụng để thay thế huyết tương của bệnh nhân bằng huyết tương từ một người hiến tặng tự nguyện. Phương pháp điều trị này giúp cung cấp protein ADAMTS13 bị thiếu hụt trong PTT, đồng thời loại bỏ máu của bệnh nhân các tự kháng thể (HUS có nguồn gốc tự miễn dịch) và các protein thúc đẩy sự hình thành cục máu đông.

Ở trẻ em bị HUS liên quan đến shigatoxin, kết quả thường thuận lợi mà không cần thay huyết tương. Trong các trường hợp khác, trao đổi huyết tương nên được lặp lại cho đến khi số lượng tiểu cầu được bình thường hóa. Chúng khá hiệu quả, nhưng có thể gây ra các nguy cơ biến chứng: nhiễm trùng, huyết khối, phản ứng dị ứng…

Chúng thường được kết hợp với các phương pháp điều trị khác: corticosteroid, thuốc chống kết tập tiểu cầu, kháng thể đơn dòng, v.v.

Điều trị nhiễm trùng bằng kháng sinh nên được cá nhân hóa.

Quản lý các triệu chứng liên quan 

Các biện pháp hồi sức có thể cần thiết trong quá trình nhập viện cấp cứu. Sự xuất hiện của các triệu chứng thần kinh hoặc tim mạch được theo dõi chặt chẽ.

Về lâu dài, các di chứng như suy thận đôi khi được quan sát thấy, biện minh cho việc quản lý điều trị.

Bình thường hóa lượng đường trong máu và chống lại các yếu tố nguy cơ là cách duy nhất để ngăn ngừa bệnh tiểu đường. Cần kết hợp với việc theo dõi mắt và chức năng thận thường xuyên.

Thuốc hạ huyết áp có tác dụng bảo vệ thận. Nó cũng được khuyến khích để giảm lượng protein trong chế độ ăn uống. Cần tránh một số loại thuốc gây độc cho thận.

Không thể phòng ngừa bệnh vi mạch huyết khối, nhưng có thể cần theo dõi thường xuyên để tránh tái phát, đặc biệt ở những người bị TTP.